ザイゴマインプラントに関連した論文

本日紹介する論文は、

~はじめに~

今回ご紹介するのは2023年にMedicina Oral Patología Oral y Cirugia Bucalにて報告されたこちらの論文です。インプラント周囲の軟組織の減少を頬脂肪体を用いて防ぐことができるかについて、パイロット研究ではありますが、明らかにした論文です。現在All-on-Xやザイゴマインプラントをしている先生で、インプラント体周囲の軟組織の減少に悩まれている先生方だけではなく、これからザイゴマインプラントを始められる先生方にもリカバリー方法の一つとして知っていただければ幸いです。

~背景~

骨再生材料を用いた複雑な口腔外科手術は、骨吸収過程の治療に用いられてきた。しかしながら、長期間無歯顎であった患者における重度上顎萎縮の管理は、未だ歯科医療における課題である。
1990年にザイゴマインプラントおよびその外科手技が初めて報告されて以来、本術式は患者の罹患率ならびに治療費用および治療期間を短縮することを目的として改良されてきた。一部の著者は、ザイゴマインプラントの生存率は従来型インプラントと同等であり、99.5％を上回ると指摘している。
それにもかかわらず、ザイゴマインプラントにはいくつかの合併症が存在し、最も頻度が高いのはインプラント周囲軟組織の問題である。平均プロービングデプスが6 mmを超え、プロービング時出血の有病率が45％に達することが報告されている。

軟組織の変化は病原性細菌の存在と関連するとされているが、微生物が存在しない場合でも、これらのインプラントにおいてプロービングデプスが増大していたことが示されている。これに関連して、副鼻腔外経路で埋入されたザイゴマインプラントでは、インプラント体が口腔粘膜組織と密接に接触しているため、露出したインプラント体に起因してインプラント周囲の炎症が生じ、続いて軟組織退縮が生じる可能性がある。

頬脂肪体は、さまざまな種類の口腔・顎顔面領域の合併症の管理に用いられてきた。一部の著者は、ザイゴマインプラント手術の際に頬脂肪体を利用しており、15か月以上の経過観察期間において術後およびインプラントに関連する合併症が認められなかったと報告している。

本研究の目的は、頬脂肪体を用いることがインプラント体周囲の軟組織退縮を予防し得るかどうかを評価することであった。すなわち、本研究では、頬脂肪体が口腔粘膜の厚みを増加させ得ることから、ザイゴマインプラントの露出部位を頬脂肪体で被覆することにより、将来的なインプラント周囲軟組織の退縮を予防できるかどうかという仮説を検証することを目的とした。

〜材料と方法〜

― 研究デザイン（Study design）
本研究は、各ザイゴマ骨に2本ずつのインプラント治療を必要とする患者を対象とした、パイロット、前向き、単盲検、スプリットマウス、無作為化臨床試験として実施した。被験者は、術後72時間、7日、15日、3か月、6か月、12か月時点でフォローアップを行った。本試験は2013年ヘルシンキ宣言に準拠して実施され、Clínico San Carlos Hospital の倫理委員会による承認（19/531-R_P）を受けた。

― 参加者（Participants）
参加者は、マドリード・コンプルテンセ大学口腔外科大学院クリニックで実施された研究プロジェクトを通じて募集した。登録された患者はすべて18歳以上であり、アメリカ麻酔科学会（ASA）分類に基づく外科的リスクがASA IまたはASA IIであった。さらに、コーンビームCTにより残存上顎骨が4 mm未満と測定され、各頬骨に2本のザイゴマインプラントによる治療が必要と判断された患者を対象とした。すべての参加者には研究内容について詳細な説明を行い、文書による同意を得たうえで登録した。

― 外科手技（Surgical procedure）
患者は、ベンゾジアゼピン系薬剤（ミダゾラム 1 mg/ml, Anesfarma, Spain）による静脈内意識下鎮静と、アドレナリン0.1 mg/ml含有塩酸アーティカインによる局所麻酔（Ultracain 40 mg, Normon, Spain）を併用して治療を受けた。外科処置は、30年以上の臨床経験を有する高熟練の口腔顎顔面外科医（J.L-Q.）により施行された。すべてのザイゴマインプラントは、1回の手術セッションで埋入した。

さらに、各被験者は2つの研究群の両方に割り付けられた。2本のザイゴマインプラント埋入後に被覆弁のみを縫合する対照群（A群）と、インプラント埋入後、露出したインプラント体の骨外部分を覆うように頬脂肪体を再配置し（Fig.1）、その後に弁を縫合する実験群（B群）である。両群におけるそれ以前の外科手技は同一であり、術者はドリルシークエンスシステムに従い、HE Zygomatic Implant Neodent®（Straumann AG, Basel, Switzerland）を埋入した。すべてのザイゴマインプラントを埋入後、各インプラントはZAGA分類システムに従って分類した。

術後薬物療法として、オメプラゾール20 mg（Kern Pharma, Madrid, Spain）を1日1回20日間、Augmentin 875/125 mg（GSK, GlaxoSmithKline, Brentford, U.K.）を8時間毎に1回15日間、Deflazacort 30 mg（Laboratorios Menarini S.A., Naples, Italy）を1日2回5日間、Dexketoprofen 25 mg（Laboratorios Menarini S.A., Naples, Italy）を8時間毎に1回5日間、Metamizole 575 mg（Laboratorio Stada S.L., Barcelona, Spain）を8時間毎に1回3日間投与した。
さらに、オキシメタゾリン 0.5 mg/ml 点鼻スプレーを片側鼻腔に1日3回3日間、フルチカゾンフランカルボン酸エステルを1日2噴霧15日間、ならびに生理食塩水（GSK, GlaxoSmithKline, Brentford, U.K.）による鼻腔洗浄を併用した。

― アウトカム評価項目（Outcome measures）
主要評価項目は、両群間におけるインプラント周囲軟組織厚の差とした。これは、インプラントプラットフォーム頬側の3か所における測定値の平均を、歯周プローブ（HH12 periodontal probe, Deppeler SA）を用いて記録することにより算出した。

副次評価項目は以下のとおりである。
疼痛はVisual Analog Scale（VAS）を用いて評価し、腫脹はAmin & Laskin法、血腫はGutiérrez y Wuesthoff法に従って評価した。副鼻腔炎はHwang質問票を用いて評価し、インプラント生存率はAparicioの成功基準に従って判定した。

すべての評価項目は、訓練を受けた独立した非盲検評価者（S.B.R）により測定された（Fig. 2）。

― サンプルサイズ、無作為化手順および統計解析（Sample size, randomized sequence, and statistical analysis）

本研究はパイロットスタディであるため、サンプルサイズの算出は行わず、7名の患者を登録した。したがって、合計28本のザイゴマインプラントを統計単位として解析対象とした。

被験者の無作為化は、Matlab 28b（MathWorks, Natick, Massachusetts, USA）を用いた単純無作為化法により実施した。統計解析としては、記述統計を中央値・分散および百分率を用いて行った。さらに、Shapiro–Wilk検定を用いてデータの正規性を評価し、仮説検定にはノンパラメトリック検定であるWilcoxon検定を用いた。

〜結果〜

12か月のフォローアップ後、7名の患者において合計28本のザイゴマインプラントを評価した（女性71％、男性29％）。参加者の平均年齢は55.57±6.39歳であり、平均手術時間は172.14±54.60分であった（Table 1）。

Shapiro–Wilk検定により、両群における疼痛データは正規分布に従うことが確認された。しかし、腫脹の分布は標準化された基準を満たさなかったため、両臨床指標についてノンパラメトリック検定（Wilcoxon検定）を用いて評価した。

腫脹に関するアウトカムでは、両群間に統計学的有意差が認められた（p＝0.043）。具体的には、実験群における腫脹の平均割合は12.16％であり、対照群の8.05％と比較して高値を示した。さらに、実験群で記録された腫脹の最大割合は22.42％であり、対照群の15.63％よりも6.79％高かった。腫脹および疼痛の結果はTable 2に示す。

3名の患者に血腫が認められ、いずれも両側性に発生した。しかしながら、実験群では影響を受けた顔面部位の数がより多かった。さらに、実験群では、すべての検査側半顔において頬部に血腫が認められたのに対し、対照群では3例中1例のみに同部位で観察された。対照側の1例では、術後5日目に縫合部離開が生じた（14.28％）。一方、治療から6か月後、対照群の1名に副鼻腔炎および眼窩周囲皮膚瘻が認められた。

インプラント周囲軟組織厚は、フォローアップに来院しなかった2名を除き、28本中20本のインプラントにおいて評価した。実験群の平均値は5.2±1.47 mmであり、対照群の3±1.05 mmと比較して有意に大きかった（p＝0.03）。対照群では、インプラントの14.3％において10 mmの粘膜裂開が認められたが、実験群ではいずれのインプラントにも認められなかった。これらの結果はTable 3に示す。

〜考察〜

ザイゴマインプラント手術は高度な外科処置とみなされており、従来型インプラント手技よりも長い手術時間を要する。しかしながら、ザイゴマインプラント埋入手技の発展および変法により、全体として手術時間は短縮されてきた。一方で、頬脂肪体の再配置は追加処置を伴うため、手術侵襲が増大する。

文献によれば、Guennalらは、頬脂肪体が動員された症例において、患者の術後経過が全体として不良であったと報告している。同様に、本研究でも腫脹率の上昇およびより広範囲の血腫が認められた。しかしながら、疼痛に関しては両群間で有意差は認められなかった。

一方、Espositoらは、ザイゴマインプラント埋入時に回転式ドリル器具を使用することと血腫発生との関連を指摘している(21)。したがって、両側性の血腫の出現は、頬脂肪体の動員そのものではなく、むしろドリル器具の使用に起因している可能性がある。ただし、実験群においては、より広範囲の部位が影響を受けていた。

副鼻腔外経路によるザイゴマインプラントは、インプラントヘッドが骨頂レベルに位置するため、口蓋側‐頬側方向のカンチレバー長を短縮し、補綴リハビリテーションを改善する(5,6,10)。それにもかかわらず、エクストラサイナス法により埋入されたインプラント体が頬側軟組織と密接に接触することで、時間の経過とともに軟組織へ影響を及ぼす可能性があると指摘されている。Molinero-Mourelle らおよび Chrcanovic らは、頬側粘膜の形態変化がザイゴマインプラントに関連する合併症の中で3番目に多い事象であると報告している。さらに Yates らは、6年間の経過観察において、2～4 mm のインプラント周囲軟組織退縮を認めたと述べている。

従来型インプラント治療では、軟組織が薄いフェノタイプを呈する症例において、インプラント周囲粘膜裂開の発生を防止する目的で、上皮下結合組織移植あるいは遊離結合組織移植が必要となる場合が多い。また、頬脂肪体は、天然歯の軟組織退縮の被覆材料として有効であることが報告されている。これらの知見と同様に、本研究においても、頬脂肪体で被覆されていないインプラントでは、頬側粘膜裂開が有意に大きかった。さらに、インプラント周囲軟組織の厚みは、対照群と比較して研究群において有意に厚く、平均で2 mm 以上の差を認めた。これらの結果は、頬脂肪体の動員がインプラント周囲軟組織退縮の予防に寄与し得ることを示唆している。

副鼻腔炎に関しては、先行研究と同様に、本研究でもエクストラサイナス法によるザイゴマインプラントの方が、イントラサイナス法に比べて副鼻腔炎の発生頻度が低いことが確認された。

ザイゴマインプラントの生存率は、10年で97％以上、18年で95％と報告されている。本研究では、1年間の追跡期間中にインプラントの喪失は認められなかった。

本研究にはいくつかの限界が存在する。すなわち、本研究はパイロットスタディであり、単盲検デザインであったため、結果へ影響を及ぼした可能性がある。また、評価項目の測定者は盲検化されておらず、さらにすべてのインプラントが同一の ZAGA 分類に属していたわけではない。今後の研究では、ZAGA 分類による層別化を行い、均質な患者群を対象とした検討が望まれる。加えて、本研究では女性患者の割合が高く、サンプルサイズも小規模であったため、代表性（外的妥当性）に限界がある。

したがって、本研究結果のみから、エクストラサイナス法ザイゴマインプラントにおける軟組織退縮予防法としての頬脂肪体動員の有効性について確定的な結論を導くことはできないものの、その有用性を示唆する結果が得られた。今後は、より大規模なランダム化比較臨床試験により、本手技の有効性と安全性を検証する必要がある。

〜結論〜

本パイロット研究の限界を踏まえると、ザイゴマインプラントの体部を被覆する目的で頬脂肪体を用いる手法は、インプラント周囲軟組織裂開の予防において有効な選択肢となり得ることが示唆された。本研究群において、頬脂肪体の被覆によりインプラント周囲軟組織の厚みが増加したためである。
しかしながら、本手技は術後腫脹の発生率増加と関連していた。

今回の論文はいかがでしたでしょうか？頬脂肪体をリカバリーやザイゴマインプラント周囲の軟組織増大を目的として行うには口腔外科出身ではない先生方にはハードルが高いかもしれませんが、ZAGAでもApparacio先生が推奨している方法ではあるため、今後All-on-4やザイゴマインプラントを行う先生方にはテクニックの一つとして覚えていて欲しいと思います。